El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las medicinas.
Benjamin Franklin
Desde eSkeptic
Por Harriet Hall
Traducción: KC
Jane D. era una visitante regular a nuestra Sala de Emergencias, por lo general aparecía tarde en la noche exigiendo una inyección de Demerol el único estupefaciente que le funcionaba para aliviar sus fuertes dolores de cabeza. Una noche, el siquiatra del equipo recomendó darle una inyección de solución salina en lugar del Demerol. ¡Funcionó! El siquiatra le dijo a Jane que había respondido a un placebo, examinó las repercusiones, y pensó que le había ayudado a comprender que su problema era psicológico. Pero cuando salía de la sala, Jane preguntó: "¿Puedo conseguir ese nuevo medicamento la próxima vez en lugar del Demerol? ¡Es realmente muy eficaz!"
¿Qué pasa aquí? ¿Cuál es el efecto placebo y cómo funciona?
El término "efecto placebo" es lamentable, pues da lugar a malentendidos. Los placebos mismos no tienen ningún efecto. Son inertes: esto es lo que significa el placebo. La palabra placebo viene del latín para decir "Yo complazco" (en inglés: I please, como reza el letrero de la imagen. Nota de KC). Se puede pensar que es el opuesto de "beneficio". Lo que realmente queremos decir por "el efecto placebo" no es un misterioso efecto de dar un tratamiento inerte, sino la compleja red de efectos psicosociales que rodean el tratamiento médico. Esos efectos se producen con tratamientos muy eficaces, no sólo con tratamientos inertes.
Mark Crislip, doctor en medicina, piensa que el efecto placebo es un mito. "Pienso que el efecto placebo con un leve dolor es un ejemplo de la terapia cognitivo conductual, el dolor permanece igual, es la respuesta emocional la que se altera ... No hay tal cosa como un efecto placebo, sólo un cambio en la percepción"1. Es correcto decir que el efecto placebo no hace nada para cambiar las señales de dolor en los nervios. Pero la mayoría de la gente piensa que el cambio en la percepción es el efecto placebo y vale la pena perseguir.
Hay una gran diferencia entre el dolor y el sufrimiento. Los dolores de parto de una mujer la lastiman, pero con un final feliz a la vista no sufre tanto como un hombre que tiene las sensaciones de un dolor leve, pero está preocupado de que su pierna lesionada pudiera ser amputada. Algunas personas dicen que la morfina no alivia el dolor tanto como lograr no preocuparse por él. La experiencia del dolor y el significado del dolor para el paciente son tan importantes como la fuerza del del estímulo del dolor. Si el efecto placebo puede hacer algo para desviar la atención del paciente o ayudarlo a replantear el sentido de su dolor, su percepción alterada puede reducir su experiencia de sufrimiento.
Beecher dice: Los placebos son poderosos
En 1955, el Dr. Henry Beecher publicó un artículo titulado "El Poderoso Placebo" en el Journal of the American Medical Association2. Se revisaron estudios que compararon un tratamiento activo contra un placebo, y se encontró que en promedio el 35% de los pacientes mejoró con el placebo. Así, cualquier estudio que no cuente con un grupo placebo para comparación es probable que tenga un falso resultado positivo. El ensayo controlado con placebo se ha convertido en una de las piedras angulares de la ciencia médica. No es suficiente demostrar que la Milagro-micina funciona, tenemos que demostrar que funciona mejor que una píldora falsa que se parece a la Milagro-micina pero que sólo contiene azúcar.
El artículo de Beecher ha sido ampliamente citado como evidencia de que el 35% de los pacientes responden a los placebos, pero eso no es realmente lo que mostró. Él no estaba midiendo el efecto placebo en el aislamiento - en realidad fue una combinación de medición del efecto placebo, el curso natural de la enfermedad y otros factores. Los pacientes que al parecer respondieron con el placebo incluyeron a los pacientes que mostraron mejoras por otras razones. Razones como la mejoría espontánea, la fluctuación de los síntomas, la regresión a la media, las respuestas de cortesía, subordinación experimental, respuestas condicionadas, errores de juicio, etc.
Dice Hrobjartsson: Los placebos son inútiles
Para intentar saber cuánto de ese 35% debe atribuirse al placebo, necesitamos saber el número de pacientes que podrían haber informado mejoras sin ningún tratamiento. En 2001 dos investigadores daneses, Asbjorn Hrobjartsson y Peter Gotzsche, publicaron un artículo titulado "¿Es inútil el Placebo?" En el New England Journal of Medicine.3 Examinaron estudios que no incluyeron un grupo sin tratamiento, y compararon la mejora con los placebos a la mejora sin tratamiento. Ellos "encontraron poca evidencia de que los placebos, en general, tenían efectos clínicos poderosos".
En los estudios con un resultado binario (mejora frente a la no mejora), no hubo diferencia significativa entre el placebo y los grupos sin tratamiento. En los estudios con resultados continuos, hubo algo de aparente efecto placebo, pero no de manera objetiva en los resultados que pudieran ser medidos por alguien más, como la presión arterial, sino sólo para resultados subjetivos que dependían de los auto-informes, como el dolor. Sin embargo, ni siquiera estaban seguros de que, debido a que el efecto fue mayor en los ensayos más pequeños, eso indicaba un posible sesgo.
Pero los placebos funcionan, ¿verdad?
Es difícil conciliar un estudio como este, con lo que sabemos acerca de los placebos a partir de experiencias como el caso de Jane D. Parece que funcionam, y parecen funcionar a veces de manera muy espectacular.
En un estudio de dolor después de cirugía dental, los pacientes recibieron o bien morfina por vía intravenosa o bien un placebo de solución salina. Si se les decía que la solución salina es un nuevo y potente analgésico, tuvieron el mismo alivio que los pacientes que recibieron morfina. En otro estudio, todos los pacientes recibieron morfina para el dolor post operación, pero sólo a la mitad se le dijo que la estaban recibiendo. En el grupo de pacientes que no sabían que la estaban recibiendo sólo la mitad experimentaron alivio del dolor. En un estudio de la acupuntura para aliviar el dolor post operación dental, no hubo diferencia entre los grupos de "verdadera" acupuntura y de placebo "simulado", pero cuando les preguntaron a los pacientes en qué grupo pensaban que estaban, descubrieron que los que creían que estaban en el "verdadero" grupo informó de un número significativamente mayor de alivio del dolor que los que creían que estaban en el grupo de "simulacro" - ¡independientemente del grupo que estaban en realidad!
No sólo sabemos que los placebos "funcionan", sabemos que existe una jerarquía de eficacia:
¿Qué pasa aquí? ¿Cuál es el efecto placebo y cómo funciona?
El término "efecto placebo" es lamentable, pues da lugar a malentendidos. Los placebos mismos no tienen ningún efecto. Son inertes: esto es lo que significa el placebo. La palabra placebo viene del latín para decir "Yo complazco" (en inglés: I please, como reza el letrero de la imagen. Nota de KC). Se puede pensar que es el opuesto de "beneficio". Lo que realmente queremos decir por "el efecto placebo" no es un misterioso efecto de dar un tratamiento inerte, sino la compleja red de efectos psicosociales que rodean el tratamiento médico. Esos efectos se producen con tratamientos muy eficaces, no sólo con tratamientos inertes.
Mark Crislip, doctor en medicina, piensa que el efecto placebo es un mito. "Pienso que el efecto placebo con un leve dolor es un ejemplo de la terapia cognitivo conductual, el dolor permanece igual, es la respuesta emocional la que se altera ... No hay tal cosa como un efecto placebo, sólo un cambio en la percepción"1. Es correcto decir que el efecto placebo no hace nada para cambiar las señales de dolor en los nervios. Pero la mayoría de la gente piensa que el cambio en la percepción es el efecto placebo y vale la pena perseguir.
Hay una gran diferencia entre el dolor y el sufrimiento. Los dolores de parto de una mujer la lastiman, pero con un final feliz a la vista no sufre tanto como un hombre que tiene las sensaciones de un dolor leve, pero está preocupado de que su pierna lesionada pudiera ser amputada. Algunas personas dicen que la morfina no alivia el dolor tanto como lograr no preocuparse por él. La experiencia del dolor y el significado del dolor para el paciente son tan importantes como la fuerza del del estímulo del dolor. Si el efecto placebo puede hacer algo para desviar la atención del paciente o ayudarlo a replantear el sentido de su dolor, su percepción alterada puede reducir su experiencia de sufrimiento.
Beecher dice: Los placebos son poderosos
En 1955, el Dr. Henry Beecher publicó un artículo titulado "El Poderoso Placebo" en el Journal of the American Medical Association2. Se revisaron estudios que compararon un tratamiento activo contra un placebo, y se encontró que en promedio el 35% de los pacientes mejoró con el placebo. Así, cualquier estudio que no cuente con un grupo placebo para comparación es probable que tenga un falso resultado positivo. El ensayo controlado con placebo se ha convertido en una de las piedras angulares de la ciencia médica. No es suficiente demostrar que la Milagro-micina funciona, tenemos que demostrar que funciona mejor que una píldora falsa que se parece a la Milagro-micina pero que sólo contiene azúcar.
El artículo de Beecher ha sido ampliamente citado como evidencia de que el 35% de los pacientes responden a los placebos, pero eso no es realmente lo que mostró. Él no estaba midiendo el efecto placebo en el aislamiento - en realidad fue una combinación de medición del efecto placebo, el curso natural de la enfermedad y otros factores. Los pacientes que al parecer respondieron con el placebo incluyeron a los pacientes que mostraron mejoras por otras razones. Razones como la mejoría espontánea, la fluctuación de los síntomas, la regresión a la media, las respuestas de cortesía, subordinación experimental, respuestas condicionadas, errores de juicio, etc.
Dice Hrobjartsson: Los placebos son inútiles
Para intentar saber cuánto de ese 35% debe atribuirse al placebo, necesitamos saber el número de pacientes que podrían haber informado mejoras sin ningún tratamiento. En 2001 dos investigadores daneses, Asbjorn Hrobjartsson y Peter Gotzsche, publicaron un artículo titulado "¿Es inútil el Placebo?" En el New England Journal of Medicine.3 Examinaron estudios que no incluyeron un grupo sin tratamiento, y compararon la mejora con los placebos a la mejora sin tratamiento. Ellos "encontraron poca evidencia de que los placebos, en general, tenían efectos clínicos poderosos".
En los estudios con un resultado binario (mejora frente a la no mejora), no hubo diferencia significativa entre el placebo y los grupos sin tratamiento. En los estudios con resultados continuos, hubo algo de aparente efecto placebo, pero no de manera objetiva en los resultados que pudieran ser medidos por alguien más, como la presión arterial, sino sólo para resultados subjetivos que dependían de los auto-informes, como el dolor. Sin embargo, ni siquiera estaban seguros de que, debido a que el efecto fue mayor en los ensayos más pequeños, eso indicaba un posible sesgo.
Pero los placebos funcionan, ¿verdad?
Es difícil conciliar un estudio como este, con lo que sabemos acerca de los placebos a partir de experiencias como el caso de Jane D. Parece que funcionam, y parecen funcionar a veces de manera muy espectacular.
En un estudio de dolor después de cirugía dental, los pacientes recibieron o bien morfina por vía intravenosa o bien un placebo de solución salina. Si se les decía que la solución salina es un nuevo y potente analgésico, tuvieron el mismo alivio que los pacientes que recibieron morfina. En otro estudio, todos los pacientes recibieron morfina para el dolor post operación, pero sólo a la mitad se le dijo que la estaban recibiendo. En el grupo de pacientes que no sabían que la estaban recibiendo sólo la mitad experimentaron alivio del dolor. En un estudio de la acupuntura para aliviar el dolor post operación dental, no hubo diferencia entre los grupos de "verdadera" acupuntura y de placebo "simulado", pero cuando les preguntaron a los pacientes en qué grupo pensaban que estaban, descubrieron que los que creían que estaban en el "verdadero" grupo informó de un número significativamente mayor de alivio del dolor que los que creían que estaban en el grupo de "simulacro" - ¡independientemente del grupo que estaban en realidad!
No sólo sabemos que los placebos "funcionan", sabemos que existe una jerarquía de eficacia:
- La cirugía placebo funciona mejor que las inyecciones placebo
- Las inyecciones placebo funcionan mejor que las píldoras placebo
- La acupuntura placebo funciona mejor que una píldora placebo
- Las cápsulas funcionan mejor que las tabletas
- Grandes píldoras funcionan mejor que las pequeñas
- Entre más dosis al día, el placebo funciona mejor
- Entre más caro, mejor
- El color de la píldora hace la diferencia
- Decir al paciente "Esto aliviará su dolor" funciona mejor que decir "Esto podría ayudar".
En un estudio, los pacientes recibieron la misma aspirina o bien desde una botella etiquetada con el nombre de marca o bien desde una botella sin etiqueta; funcionó mejor si venía del frasco etiquetado con una marca que reconocían. Nuestra farmacia solía almacenar dos distintas marcas de píldoras de alergia que se hicieron en la misma fábrica y son idénticas, salvo que una era verde y la otra azul. Cuando un paciente nos decía que el medicamento dejaba de hacerle efecto, cambiábamos a la otra marca y entonces volvía a funcionar de nuevo.
Junto con los efectos placebo, hay los efectos nocebo ("Yo daño", o nocivos). Las personas que reciben tratamientos inertes a menudo informan sobre nuevos síntomas. Un amigo mío dejó de tomar su remedio homeopático para dormir porque pensaba que le estaba causando efectos secundarios. (La homeopatía es el último placebo, ya que sus remedios suelen contener sólo agua.) En el estudio titulado Iniciativa de Salud de la Mujer, sobre tratamiento hormonal post-menstrual, cuando se interrumpió el tratamiento, el 63% de las mujeres que tomaronn hormonas informó de los síntomas de abstinencia, pero también lo hizo el 40% de las mujeres que tomaronn un placebo. Si le decimos a los pacientes que un tratamiento que puede causar náuseas, serán mucho más propensos a informar de náuseas, que si no se menciona esa posibilidad.
El efecto placebo es primordialmente subjetivo. Los placebos no funcionan en los pacientes que están dormidos o inconscientes. Hay que saber que está siendo tratado. Los placebos no evitan que las mujeres queden embarazadas. No cura el cáncer, ni los huesos rotos, ni hace cualquier cosa que puedas medir objetivamente. Funcionan para quejas más elusivas como dolor de cabeza, depresión, prurito, dificultad respiratoria, tensión, indigestión, y otros síntomas que nos obligan a aceptar el informe autónomo del paciente sobre lo que está experimentando.
Eso no implica que los síntomas no sean reales. Algunos médicos en forma equivocada han tratado de utilizar la respuesta placebo como una prueba para diagnosticar si un paciente está realmente enfermo o no. Esa prueba no funciona, e incluso si lo hicieran sería poco ético.
Algunos investigadores creen que los placebos pueden tener efectos objetivos. Cuando los médicos aplican tinte inerte sobre verrugas y les dicen a los pacientes que las verrugas desaparecerían cuando el color se desvaneciera, las verrugas desaparecieron. Los pacientes con marcapasos recientemente implantados mejoraron incluso antes de que el marcapasos funcionara. Las vías respiratorias de asmáticos se dilatan cuando se les dice que están recibiendo un broncodilatador. Los pacientes de colitis tratados con placebo no sólo informaron sentirse mejor, en realidad tenían menos inflamación en sus intestinos, visible en la sigmoidoscopia. Los pacientes con úlceras cicatrizaban con mayor rapidez cuando se le administraba dos píldoras de placebo en lugar de una.
El investigador médico de la Universidad de Harvard, Herbert Benson, cree que el efecto placebo produce una mejoría clínica en el intervalo de 60 a 90% de las enfermedades, incluida angina de pecho, asma, herpes simple, y úlceras. Estudios que no han sido replicados han sugerido que el efecto placebo puede influir en síntomas como la hinchazón, los trastornos del movimiento, la temperatura, pulso, presión arterial, colesterol, azúcar en la sangre, y la tolerancia al ejercicio.
Hasta ahora la evidencia objetiva de efectos placebo es débil. Otra hipótesis es que el efecto placebo es sólo subjetivo, pero que estos efectos subjetivos indirectamente pueden conducir a efectos mensurables objetivamente. Por ejemplo, si tienes dolor y el efecto placebo disminuye tu percepción del dolor, se podría esperar que tu pulso y tu presión arterial bajen. Si eres asmático y respiras con sibilancias, cualquier factor psicológico, que reduzca tu nivel de ansiedad o te ayude a relajarte indirectamente podría aliviar tus síntomas de respiración e incluso permiten tus oprimidos bronquios se dilaten. Bajo este punto de vista, el efecto placebo en realidad no causa efectos objetivos, sino te permite tener una experiencia diferente de tus síntomas, y son las experiencias diferentes las que indirectamente afectan a tu fisiología. Sutilezas semánticas, tal vez.
La cirugía placebo es otro tema controvertido. Hace cuarenta años, un joven cardiólogo de Seattle llamado Leonard Cobb llevó a cabo una prueba única de un procedimiento comúnmente utilizado para entonces para la angina de pecho, en el que los médicos hacían pequeñas incisiones en el pecho y ataban nudos en dos arterias para tratar de aumentar el flujo sanguíneo al corazón. Era una técnica popular - el 90% de los pacientes informaron que ayudaba - pero cuando Cobb comparaba este resultado con el de la cirujía placebo en la que hacía incisiones, pero no ataba las arterias, las operaciones de simulacro resultaron ser igual de exitosas. El procedimiento, conocido como la ligadura de mamaria interna, pronto se abandonó.4
En un estudio más reciente, cirugía artroscópica simulada se comparó contra una verdadera cirugía artroscópica para la osteoartritis de rodilla. Los pacientes que sólo tenían una incisión en la piel obtuvieron buenos resultados por igual. Un paciente al que se le dijo que había tenido una cirujía simulada, aun se refirió a ella como una cirugía que cura.
Algunas personas preguntan si estos estudios demuestran que la cirugía realmente tiene un efecto placebo. Tal vez la cirugía no era necesaria y los pacientes habrían mejorado de todos modos.
Referencias
1. Crislip, Mark. "El Mito Placebo." Medicina Basada en la Ciencia, 3 de julio de 2008. <http://www.%20sciencebasedmedicine%20.org/?p=158>
2. Beecher, HK. “The Powerful Placebo.” Journal of the American Medical Association, Vol. 159, No. 17. 1955.
3. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. “Is the Placebo Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with no Treatment.” New England Journal of Medicine. 2001; 344:1594–1602.
4. Talbot M. “The Placebo Prescription.” New York Times magazine. Jan. 9, 2000.
Continuará...
*Reprinted with permission from the copyright holder the Skeptics Society and Skeptic magazine, www.skeptic.com
2 comentarios:
Buen tema mi estimado Keith.
El efecto placebo manejado o manipulado hacia las personas con algun malestar es efectivo muchas veces.
El problema es que a una persona hipocondriaca ningun placebo le hace efecto, ya que esa gente tiene todas las ebfernedades habidas y por haber.
Un caso hasta comico es el de una tia, hermana de mi madre, hipocondriaca mi tia, una vez hace varios años estaba enferma de la prostata, ya que segun ella sentia los mismos sintomas de un señor X que padecia de la prostata, y nada ni nadie le podia hacer entender a mi tia que la prostata es un organo exclusivo de los hombres.
En enfermos terminales, el efecto placebo quizas solo pueda ayudar a mitigar en parte el dolor de la enfermedad.
Y hablando fuera del ambito medico veamos el efecto placebo por ejemplo en el aspecto religioso.
Hace muchos años me toco conocer a una mujer que habia sido poseida por "espiritus malignos", resulta que esta loca, perdon mujer, en los años 70's fue a ver la pelicula del exorcista y el demonio o demonios que poseian a la protagonista del filme se le metieron a ella, que dizque hablaba en lenguas distintas, que vomitaba guacamole, en fin, el caso es que los curas se rehusaron a hacerle un exorcismo argumentando que lo que necesitaba era un siquiatra, pues fueron con los aleluyos, secta religiosa cristiana que le hcieron un ritual muy mamila y milagrosamente quedo libre de demonios, obviamente su familia y ella se convirtieron a ese culto y actualmente se la pasan tocando de puerta en puerta reclutando adeptos.
Efectos placebos tambien los considero las practicas de limpias o barridas con curanderos, la lectura de las cartas, la quiromancia, etc. ya que les dicen a las personas lo que quieren escuchar y que les haga sentir un bienestar.
¿En que otras areas de la compleja maquinaria humana, y especialente la mente puede aplicarse un efecto placebo?
Se me ocurre, y es algo muy benefico, un placebo grupal por ejemplo los grupos AA (alcoholicos anonimos), y demas grupos similares de adictos, pero solo funcionan cuando el paciente, en este caso el alcoholico o adicto tiene el firme proposito y la voluntad de superar aquello que lo esta encadenando a un infierno en vida.
Mientras un borracho no tenga el proposito de dejar la bebida ni Dios, ni todas las legiones de santos haran que deje el vicio.
Sergio
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