miércoles, 18 de junio de 2008

Experiencias de proximidad a la muerte y la literatura médica

illustration

ilustración por Pat Linse, co-editor y director de arte de Skeptic magazine

Desde eSkeptic

Por Mark Crislip
Traducción: KC


Miracle Max: Mira, hay una gran diferencia entre los casi muertos y los totalmente muertos. Ahora, los casi muertos: están aun con vida. Los totalmente muertos, bueno, con los totalmente muertos, por lo general hay sólo una cosa que puedes hacer.
Inigo: ¿Qué es?
Miracle Max: Esculca en su ropa y busca el cambio suelto.

- La princesa prometida


En un reciente número de Skeptic (Vol. 13, N º 4), en el debate entre Michael Shermer y Deepak Chopra sobre la vida después de la muerte, ambos autores se refieren a un artículo publicado en la prestigiosa revista médica Británica Lancet sobre Experiencias Cercanas a la Muerte (NDEs por sus siglas en inglés), en la que de 344 pacientes cardíacos resucitados de la muerte clínica, el 12 por ciento informó experiencias cercanas a la muerte, donde tenían experiencia de escape fuera del cuerpo y vieron una luz al final de un túnel. Lommel, P.V., R.V. Wees, V. Meyers, I. Elfferich. 2001. "Experiencia cercana a la muerte en los supervivientes de paro cardiaco: Un estudio prospectivo en los Países Bajos." Lancet. Vol 358 N º 9298: 2039.

El autor ha leído el artículo desde la perspectiva de un médico practicante que pasa todo su tiempo en un hospital de cuidados intensivos y ha participado en muchos paros cardiorrespiratorios a lo largo de los años. La pregunta sobre la NDE en este estudio gira en torno a si estaban muertos o casi muertos. En el artículo los autores definen muerte clínica "como un período de inconsciencia provocada por la insuficiencia de suministro de sangre al cerebro debido a la falta de circulación sanguínea, la respiración, o ambas cosas. Si, dada la situación en que la resucitación cardio pulmonar (CPR por sus siglas en inglés) no se inicia en el intervalo entre 5 y 10 min, se provoca un daño irreparable para el cerebro y el paciente morirá. "

Todos los pacientes en este estudio tuvieron CPR, la mayoría dentro de los 10 minutos de su paro cardiaco, por lo que todos tuvieron suministro de sangre a su cerebro. Ese es el beneficio de la CPR. Los autores escriben: "Si los factores puramente fisiológicos como consecuencia de la anoxia cerebral provocaron NDE, la mayoría de nuestros pacientes deben haber tenido esta experiencia." Sin embargo, la CPR bien aplicada no conduce a la anoxia cerebral. La mayoría de los pacientes en este estudio no tuvo una NDE porque habían recibido CPR, por lo que había sangre y oxígeno entregado al cerebro, y por lo tanto no podría haber mediado una NDE por anoxia.

Así que la verdadera pregunta es si los pacientes que tivieron anoxia cerebral han tenido una NDE, y no hay manera de determinar la respuesta en este documento. La CPR por sí misma no es causa de anoxia cerebral. Sufrir un paro cardíaco y tener atención con rapidez no significa que no haya suficiente sangre y oxígeno para suministrar al cerebro. La CPR tiene eficacia variable, dependiendo tanto del paciente como de la experiencia del proveedor. La mayoría de nosotros que han tenido que participar en este tipo de protocolos de atención de urgencia sabemos, por ejemplo, de la horrible sensación de agrietamiento de todas las costillas acuando se inicia la CPR a una anciana frágil y sabiendo que el protocolo, probablemente, no va a ser eficaz.

Como resultado de la variación en la CPR, el tiempo que tarda el cerebro para convertirse en anóxico es variable. Y es sorprendente la forma en que las personas pueden tolerar poco de oxígeno sin disfunciones en su cognición, aunque puede que no desees que ellos piloteen el 747 en el que viajas. La gente todo el tiempo llega al hospital con la cantidad de oxígeno en la sangre reducida en un 30, 40, e incluso el 50 por ciento, y, sin embargo, todavía puede caminar y hablar.

La cuestión es que durante una resucitación de paro cardiaco la capacidad del cerebro para obtener el oxígeno puede ser muy variable, y si la CPR se realiza efectivamente el cerebro recibe suficiente oxígeno para no resultar dañado. Por las definiciones presentadas en el documento Lancet, nadie experientó muerte clínica. Ningún médico jamás declararía muerto a un paciente en medio de un código 99, mucho menos por muerte cerebral. Teniendo tu corazón detenido durante 2 a 10 minutos y siendo pronto recsucitado no te hace "clínicamente muerto". Eso sólo significa que tu corazón no está latiendo y quuizá perdiste la conciencia. Declarar a alguien muerto si su corazón no late no es una buena definición.

¿Y con respecto a la muerte cerebral? Aquí hay muchos criterios: el paciente no debe presentar ninguna evidencia clínica de función cerebral mediante examen físico, incluyendo la no respuesta al dolor y una variedad de reflejos nerviosos que no funcionan: nervio craneal, respuesta pupilar (pupila fija), reflejo oculocefálico (mirada constante), corneal reflex (falta de parpadeo como reflejo a la estimulación), y sin respiración espontánea. Tienen que estar fuera de todas las drogas que imitan la muerte cerebral por varios días y no tener tener condiciones metabólicas que imiten la muerte. Es importante distinguir entre la muerte cerebral y los estados que imitan la muerte cerebral y la mayoría de los pacientes recibieron o bien un benzo (droga parecida al valium) y / o un narcótico. Una línea plana en un electroencefalograma (EEG por sus siglas en inglés), dos al menos con diferencia de 24 horas, es otro criterio. En otras palabras, declarar muerte cerebral es un largo y detallado procedimiento, como debería ser. Esto se convertirá en un importante momento.

Michael Shermer, al menos, cita el artículo acerca de que los pacientes estaban "clínicamente muertos" usando las propias definiciones erróneas de los autores. Pero, como hemos visto, su definición de estar clínicamente muerto es un artificio utilizado por el documento pero no con relevancia clínica o fisiológica. Deepak Chopra declara "cuando no había actividad medible en el cerebro, cuando se encontraban de hecho en un estado de muerte cerebral", y, sin embargo, en ninguna parte del artículo Lancet hacen mención los autores si, además de estar inconscientes, se evaluó su función neurológica y se determinó el diagnóstico clínico de muerte cerebral.

En la discusión del documento los autores afirman: "También, en paro cardíaco el EEG por lo general se muestra plano en la mayoría de los casos dentro de unos 10 segundos de aparición de síncope [pérdida de conciencia]". Ellos hacen referencia a un artúculo del Annals of Internal Medicine ("Electrocerebral accompaniments of Syncope Associated with Malignant Ventricular Arrhythmia’s" 1988 Jun; 108 (6) :791-6), así como otro en la revista Anestesiología ("Los cambios Electroencefalográficos Durante Breve Paro Cardíaco en Seres Humanos". 1990; 73:821 -- 25), donde pusieron monitores de EEG en los pacientes que tenían desfibriladores implantados. Uno de los efectos secundarios de tener un desfibrilador implantado es que tu corazón se detiene a menudo por un período de tiempo, o tiene un ritmo cardíaco inducido llamado taquicardia ventricular, que suele ser fatal, pero puede, en un pequeño grado, producir perfusión en el cerebro.

Esto no es cierto. Leí los artículos de nueva cuenta. Lo que mostraron fue lentitud, atenuación, y otros cambios, pero sólo una minoría de los pacientes tenía una línea plana, y que ha durado más de 10 segundos. Lo curioso es que incluso un poco de flujo de sangre en algunos pacientes fue suficiente para mantener un EEG normal. Citando al artículo de Annals of Internal Medicine, "Los cambios electroencefalográficos fueron variables. La desaceleración en el fondo fue generalmente seguida por pérdida relativa de la actividad electrocerebral". Hay una gran diferencia entre esto y decir que todos tenían líneas planas en 10 segundos.

¿Cuánto tiempo se tarda en tener línea plana? Si hay cero de perfusión, los expertos en el hospital del autor hospital dicen que se acerca más a 20 segundos. Eso es sin perfusión. Y los expertos en EEG dicen que la sensibilidad de un EEG para la función cerebral se parece más a una cámara de un megapíxel que una de 5 megapíxeles. El cerebro probablemente no comienza a morir hasta que transcurren varios minutos. En el Estado del autor, un EEG se considera tan insensible que no debe ser incluido como parte de los criterios para determinar si alguien sufre muerte cerebral, aunque tenemos de todos modos que una línea plana del EEG es sólo parte de la mezcla.

Por lo tanto hay una línea plana en un EEG que se produce en forma aguda cuando el cerebro no está recibiendo oxígeno, y hay la línea plana que se produce cuando el cerebro está muerto, y un EEG no puede distinguir entre ellos. Sólo la persona en la cama puede hacer eso. Así que cuando los autores del artículo de la revista Lancet escribieron, "en paro cardíaco el EEG se transforma por lo general en línea plana, en la mayoría de los casos, dentro de unos 10 segundos de aparición de síncope," esto no es apoyado por la literatura a la que ellos hacen referencia.

El análisis del Sr. Chopra, basado en que los pacientes que experimentan NDE tienen líneas horizontales y muerte cerebral, padece de los mismos problemas que el de los autores del artículo la revista Lancet. Simplemente no es apoyado por los datos de la literatura que citan. Ambos Chopra y Shermer citan el artículo correctamente en cuanto a número de NDE, aunque depende de cómo se define un NDE, por lo tanto, decir el 12 por ciento (Shermer) o el 18 por ciento (Chopra) de los pacientes presentaban una NDE es correcta, dependiendo de la cantidad de criterios que se incluyan en la definición de un NDE. Además, los autores del artículo de la revista Lancet sospechan de un sesgo de selección en su estudio y ofrecen una "verdadera" tasa de 10 por ciento para NDE, o sólo el 5 por ciento de los pacientes si se basan en el número de resuscitaciones, mientras más CPRs conducen a más NDEs. También admiten en el debate que su definición amplia de NDEs hace su porcentaje más alto porque es más incluyente. Todo está en cómo se define NDE.

Una última advertencia curiosa aparece en el artículo de la revista Lancet: "Los investigadores informan de que, a los 2 años de seguimiento, cuatro de los 37 pacientes en contacto que sirvieron como controles (es decir, las personas que inicialmente no había informado de un NDE) informaron de que habían tenido uno. A pesar de que estos pacientes representan menos del 1% del total de la muestra, representan más del 10% de los 37 pacientes entrevistados con el fin de actuar como controles. Si esta submuestra es representativa para todos, esto implica que alrededor de 30 pacientes de la muestra de 282 que inicialmente negaron haber tenido NDE, si hubieran sobrevivido por otros 2 años, alegarían haber tenido uno". Algunos de los NDEs fueron, al parecer, recuerdos implantados".

En el debate también se exageran mucho las conclusiones que pueden extraerse de sus datos. "No hemos mostrado que factores psicológicos, neurofisiológicaos o fisiológicos causaron estas experiencias después del paro cardíaco". Por supuesto que no, ya que el estudio no tenía datos fiables en cuanto a la causalidad de la NDE.

Esto es seguido por "NDE empuja los límites de las ideas de la medicina acerca de la gama de la conciencia humana y la relación mente-cerebro". No se puede llegar a esta conclusión a partir de los datos en este artículo. Tras la lectura atenta el autor piensa que la única cosa que este documento está calificado para determinar es una descripción de quien puede tener NDEs y cuales pacientes informar. En cuanto a la etiología de NDEs, y mucho menos de las relaciones cerebro-mente, no se puede decir nada. El alcance de los autores se salió de su alcance.

No estoy diciendo que las NDEs no sucedan, y ciertamente no voy a estar en desacuerdo con la idea de que estar casi muerto transforma a la gente. Es probablemente la razón por la que auténticas NDEs tienen un efecto mayor en las personas que las NDEs inducidad en el laboratorio. El conocimiento de que eres verdaderamente mortal altera la vida. Sobrevivientes de cáncer pueden tener la misma experiencia sin la epifanía del paro cardíaco.

El diablo está en los detalles. Como ocurre a menudo, cuando vuelvas atrás y leas el documento original y sus referencias, lo que el periódico dice y lo que el documento pretendió decir, a menudo resultan ser dos cosas muy diferentes.

Reprinted with permission from the copyright holder the Skeptics Society and Skeptic magazine, www.skeptic.com

1 comentario:

Eloisa dijo...

Saludos Keith
me gustó mucho el artículo que analizaste sobre la experiencia cercana a la muerte.
Muy interesante el tema, que se presta a debate que implica cuestiones mèdicas, psicológicas y religiosas.
he visto en algunos relatos, que coinciden con una disminuciòn de la perfusión sanguínea al cerebro, no solo en pacientes que caen en paro cardíaco, si no también , por ejemplo en un par de videos que aparecen en youtube, de una neurologa, que sufre una embolia cerebral, donde narra, como siente dolor de cabeza y de todas formas sigue su actividad acostumbrada, sin embargo nota como tiene otra percepción muy alterada de su propio cuerpo, como se siente flotar y con una sensación de paz inmensa, y´en este caso en especial hay una disminución de la irrigación hacia el cerebro, sin dejarlo en anoxia .
Es decir, concluyendo, que probablemente , algunas áreas del cerebro estan implicadas en esas sensaciones, sobre todo, pienso que son áreas "primitivas " de nuestro cerebro, que al faltarle irrigación , nos da como resultado todas esas descripciones de experiencias cercanas a la muerte.
Lo que si no he visto, son explicaciones a cerca de verse desde arriba por ejemplo el propio cuerpo o la sala de operaciones.
Eso la verdad, no se como se podría explicar.
Te mando una dirección , donde se explica desde el punto de vista neurológico , de una manera sencilla otra parte de esta experiencia.
http://neofronteras.com/?p=529

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